سفارش بیمه زندگی (عمر)

سن بیمه گذار :*

( شخصی که بیمه نامه را‌‌ می‌خرد )

سن بیمه شده :*

( شخصی که تحت پوشش بیمه نامه قرار‌‌ می‌گیرد)

حق بیمه قابل پرداخت :*

تعداد اقساط پرداخت حق بیمه :*

اولویت اصلی شما از خرید بیمه عمر و تشکیل سرمایه چیست ؟*

اولویت اصلی خود را از خرید بیمه عمر توضیح دهید

آیا به بیماری خاصی مبتلا‌‌ می‌باشید ؟*

آیا بیمه عمر و تشکیل سرمایه دیگری هم دارید ؟*

سایر توضیحات

نام و نام خانوادگی

کد ملی

آدرس

شهر- آدرس دقیق استان

تلفن ثابت

شماره موبایل*

پست الکترونیک